掌握这几点轻松应对恶性胸腔积液
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  恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。

  据统计,美国每年MPE的发病人数超过150000人,在所有渗出性胸腔积液导致的死亡中恶性胸腔积液居第二位,仅次于肺炎旁胸腔积液,美国每年约12.5万人因MPE住院,费用超过50亿美元。

  几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE,肺癌是最常见的病因,约占MPE的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是导致MPE出现的重要原因,卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见,5%~10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。

  出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著缩短。MPE从确诊开始计算,中位生存期为3~12个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。

  已有证据显示,肺癌所致MPE患者生存期最短,卵巢癌最长,无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。

  MPE可通过临床表现、影像学、细胞学、病理学检查等进行综合诊断,但确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞,或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。

  大部分MPE患者均有临床症状,但约25%的患者也可无症状,通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE,因此临床表现可作为诊断MPE的重要线索。

  呼吸困难是最常见的症状,反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。

  胸痛不常见,是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。

  除呼吸系统症状外,常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状,晚期可出现恶病质。

  大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中-大量的胸水,一般500~2000ml,其中约10%的患者表现为大量胸腔积液(胸腔积液占一侧胸腔的一半以上),约15%的患者胸腔积液500ml。

  CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE,有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移,并能对潜在的肺实质病变进行评估。

  磁共振成像(MRI)对MPE的诊断价值有限,但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。

  胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法,其诊断率约为62%~90%,多次细胞学检查可提高阳性率。

  联合检测多种肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原(如CA125、CA153、CA199等)可提高其诊断率。

  单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等,有助于胸水的鉴别诊断。而染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断,特别是初次细胞学检查结果为阴性时,可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。

  闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感性低于细胞学检查,其诊断率为40%~75%,但细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%~12%可通过闭式胸膜活检术确诊。

  如果CT发现胸膜异常(如间皮瘤),建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。

  内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断,也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。

  与外科胸腔镜检查相比,内科胸腔镜检查具有只需进行局部麻醉或镇静,可对胸壁、隔膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检,比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等优点。

  经内科胸腔镜检查后,90%以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断,仍有10%的胸腔积液未能明确病因,可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。

  外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管,由于术中单侧肺通气,因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔,可同时进行诊断与治疗操作。

  当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时,则应行支气管镜检查术。

  MPE预后差,中位生存时间短,故MPE诊断一旦明确,应尽早根据患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估,制定治疗方案,其治疗目标旨在以最小的创伤减轻或消除呼吸困难。

  临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预,推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者,需咨询呼吸科专科医生的意见,决定是否采取单纯的观察。

  尚无证据表明早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效,但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹,而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。

  胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高,因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。

  反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难,使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院,适用于体质虚弱和终末期患者。

  MPE导致呼吸困难并影响生活质量的患者,英国胸科学会推荐首选胸膜固定术治疗,其次为持续胸腔引流。根据近年来国外多项研究结果,结合我国国情,持续胸腔引流可能是更合适的选择。

  对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术,可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液,以缓解呼吸困难症状。如果肺叶无明显萎陷,肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。

  对于置管引流的患者目前国内共识推荐小口径(10~14F,1F=0.33mm)肋间引流管行胸液引流;强调缓慢引流,就预防复张性肺水肿而言,控制速度比控制单次引流量更为重要。

  关于胸膜固定术的选择目前争议较多,国内缺少有说服力的临床研究,国外多项研究显示,滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂,注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末疗效相当。尽管英国胸科学会推荐经肋间置管滑石粉匀浆法,但也有较多资料支持胸腔镜滑石粉喷洒。

  目前常用的硬化剂中滑石粉的成功率为81%~100%,博来霉素为61%,四环素及其衍生物为65%~76%。

  关于胸膜固定术后患者体位问题共识特别指出,胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布,且既耗时又给患者带来不便和不适感,因此,无论选择何种硬化剂胸腔注射后患者均不需要转动体位。

  胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白,降低胸腔积液的黏稠度,清除胸膜粘连及分隔,避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。

  与全身用药不同,胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。

  对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者,推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流,缓解呼吸困难症状。

  胸腔镜术是一种安全、并发症发生率低的操作,在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。

  胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术,对体能状况良好的患者,推荐用于可疑MPE的诊断,也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。

  某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应,如无禁忌证可考虑全身治疗,同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。

  化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有较好的疗效,对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的MPE可能有效。此外,可选择适合的患者试用靶向治疗。

  外科胸膜切除术是MPE的一种治疗手段,主要用于恶性胸膜间皮瘤的治疗,由于目前循证医学证据不充分,暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。

  与单独采用胸膜固定术相比,较大的外科手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术等创伤大、病死率高,目前极少使用。

  胸腔内注射抗肿瘤药物可以治疗肿瘤本身,也可以减少胸腔积液渗出,为了达到最大的抗瘤活性且全身副作用最小,需要胸腔内注射局部分布浓度高而全身分布浓度低的化疗药物。

  国内较多学者应用顺铂、内皮抑素胸腔内注射,也有学者尝试IL-2、干扰素(IFN)、香菇多糖、金黄色葡萄球菌素等,然而,目前尚无足够的循证医学证据支持。

  [1]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J].中国内科杂志,2014,53(03):252-256.

  [2]胡成平.2014恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识要点解读[J].中国实用内科杂志,2014,34(08):765-766.

  [3]施焕中,张予辉.《恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识》解读[J].中华医学信息导报,2014,29(09):18.

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